十、新冠病毒感染危重型案

（一）一般资料

杨某，男，89岁，救治医院：上海交通大学医学院附属第九人民医院北部新冠救治定点医院，住院号：B76×××8。

入院时间：2022年4月29日；出院时间：2022年5月23日；住院天数：25日。

（二）入院前情况

主诉“咳嗽咳痰1周伴气促”入院。患者入院前1周无明显诱因下出现咳嗽咳痰，为黄痰，无发热，伴有气促，无胸闷胸痛，无咯血及痰中带血等不适，于外院急诊就诊，查新冠病毒核酸阳性，转入我院治疗，行气管插管、呼吸机辅助通气，抗病毒、抗感染、抗凝等处理，后于5月2日、5月4日查新冠病毒核酸两次阴性，转入ICU治疗，收治入院。

既往史：患者既往有高血压病史，目前药物控制中，否认糖尿病、脑梗死、冠心病等病史。

（三）入院时情况

发病以来，昏迷状态，鼻饲流质，体重无明显增减。

专科检查：昏迷状态，气管插管中，呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，啰音未闻及，心率90次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。血压123/68mmHg。

（四）入院诊断

1.西医诊断

（1）新冠病毒感染（危重型）。

（2）肺部感染。

（3）呼吸衰竭。

（4）下肢深静脉血栓形成。

（5）高血压。

2.中医诊断

疫病，内闭外脱证。

（五）诊疗经过

患者入院后完善相关检查：予抗感染治疗，痰热清辅助抗感染，治疗后患者症状改善，复查胸部CT提示病灶有所吸收，予以出院。辅助检查：①血常规（5月4日）：白细胞计数15.2×109/L，中性粒细胞百分比96%，淋巴细胞百分比2.0%，中性粒细胞计数14.68×109/L，淋巴细胞计数0.3×109/L，血红蛋白106.0g/L，C反应蛋白89.55mg/L。降钙素原45.46ng/mL。②凝血功能（5月4日）：凝血酶原时间12.9秒，活化部分凝血活酶时间33.6秒，国际标准化比值1.12，凝血酶时间18.6秒，纤维蛋白原1.51g/L，D-二聚体4.33mg/L。③生化（5月4日）：谷丙转氨酶19U/L，谷草转氨酶26U/L，尿素15.4mmol/L，肌酐92μmol/L，尿酸344μmol/L，钠142mmol/L，钾3.64mmol/L，氯107mmol/L。④淋巴细胞亚群（5月4日）：CD3计数215cell/μL，CD4计数197cell/μL，CD8计数22cell/μL，CD19计数21cell/μL。⑤血气分析（5月20日）：氧分压177.0mmHg，血氧饱和度99.6%，标准碳酸氢盐27.0mmol/L，总二氧化碳21.9mmol/L。⑥5月15日胸部CT（图10-1）显示两肺弥漫渗出，左肺局部实变，两侧少量胸腔积液，符合新冠病毒感染重症表现；心包少量积液，主动脉及冠状动脉粥样硬化。

1.西医诊疗方案

（1）氧疗过程：5月4日经口气管插管接呼吸机机械通气。持续正压气道通气模式（吸入氧浓度40%，自主呼吸压8cm H2O）。5月7日拔管，高流量吸氧。

（2）新冠病毒感染抗病毒：奈玛特韦片/利托那韦片300mg/100mg，每12小时1次，口服。

（3）抗感染治疗：头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，每8小时1次，静脉滴注；哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次，静脉滴注。

（4）化痰治疗：氨溴索30mg，每日2次，静脉滴注；乙酰半胱氨酸0.3g，每日3次，喷雾吸入；布地奈德2mL，每日2次，喷雾吸入。

（5）抗凝治疗：低分子量肝素钙注射液4100IU，每12小时1次，皮下注射。

（6）营养支持：复方氨基酸注射液500mL，每日1次，静脉滴注；肠内营养乳剂500mL，每日1次，鼻饲。

（7）其他：艾普拉唑钠10mg，每日1次，静脉滴注，保护胃黏膜；胸腺肽50mg，每日1次，皮下注射，提高免疫；苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1次，口服，控制血压；精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）4UI，每日1次，皮下注射，控制血糖。

2.中医诊疗方案

（1）2022年5月4日一诊：患者昏迷状态，气管插管中，呼吸机辅助通气，面色白，口唇色淡，舌未见（伸舌不配合），脉细数。四诊合参，加以疏风清热，扶正固表。方拟荆银固表方加减：金银花15g，荆芥9g，黄芪9g，防风9g，广藿香9g，板蓝根15g，桔梗10g，芦根15g，炒白术6g，生甘草6g。1包，每日1次，鼻饲。结合此次疫毒袭肺，毒邪入血，弥漫血络，而为瘀毒互结证。中医治疗以清热化瘀解毒为主，予血必净注射液100mL，每日1次，用0.9%氯化钠注射液100mL稀释后静脉滴注。

（2）2022年5月7日二诊：患者神清，面色白，口唇色淡，舌淡红，淡嫩舌，无舌苔，脉细数。四诊合参，中医辨证为气阳两虚证。拟予人参5g，100mL温开水浸泡鼻饲，每小时20mL，扶正温阳。

（六）疗效评估

1.体温变化趋势　患者入院经中西医结合治疗后，生命体征平稳，体温未见升高（图10-2）。

2.主要症状　患者属于重型，病程前期昏迷状态，咳嗽咳痰，为黄痰，无发热，伴有气促，经过中西医结合治疗后，患者诉咳嗽咳痰症状好转。体温正常。

3.主要生化检查变化　（表10-1～表10-3）

4.胸部影像学变化　4月30日床旁胸片（图10-3）：右肺渗出影，伴右肺膨胀不全可能。5月2日床旁胸片（图10-4）：右肺弥漫性渗出，左肺中、下野渗出，较4月30日进展。5月4日床旁胸片（图10-5）：两肺野散在渗出，右肺为著，较5月2日吸收。5月15日胸部CT（图10-6）：两肺弥漫渗出，左肺局部实变，两侧少量胸腔积液，符合新冠病毒感染重症表现；心包少量积液，主动脉及冠状动脉粥样硬化。5月22日胸部CT（图10-7）：两肺间质性改变伴多发渗出，两侧少量胸腔积液，符合新冠病毒感染改变，较5月15日基本相仿；心包少量积液，主动脉及冠状动脉粥样硬化，甲状腺右叶结节，肝脏囊样灶，胆囊多发结石。

（七）出院时情况

患者诉咳嗽咳痰症状好转，体温正常。查体：神情，气平，口唇无绀，颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称无畸形，两肺呼吸动度对称，语颤对称，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，两肺未闻及明显干湿啰音。心界无扩大。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌痛，未扪及包块。双下肢无浮肿。

（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路　该患者属新冠病毒感染危重型，病情进展迅速。患者为老年男性，既往基础疾病不多，但平素纳差，形体消瘦，脾气亏虚，无力运化水谷精微之气，精血津液化生不足，无力营养周身，故呈“正虚”状态，故面色白，口唇色淡，脉细。吴又可《温疫论》云：“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间外邪因而乘之。”正气不足，抗邪无力，故疫毒邪气有可乘之机，经皮毛、口鼻内犯于肺，肺气失宣而上逆故见咳嗽；宣肃失职，津液不布，郁久化热，炼液生痰则痰黄，脉数；疫毒炽盛，入血弥漫血络，内闭外脱，故神志昏迷。总结其病理因素，涉及毒、湿、热、虚等，病位主要在肺、脾。

一诊时，患者经西医抗病毒、抗感染、氧疗、化痰、抗凝、免疫及营养支持治疗后，虽已核酸转阴，但仍处于昏迷状态，且氧和差，已行气管插管接呼吸机辅助通气，辅助检查提示肺部感染严重。床旁查看患者时，面色白，口唇色淡，舌未见（伸舌不配合），脉细数。四诊合参，考虑患者为余热未清，正气不足，故予荆银固表方口服以疏散余热，扶助正气。荆银固表方是治疗新冠病毒感染的针对性中药汤剂，其中荆芥辛香透散，善解表散风，金银花清肺经之邪疏散风热，两者合用，解表清热透邪；再加防风祛风解表，广藿香解暑发表，芳香化浊；板蓝根清热解毒，凉血利咽；芦根清热泻火，生津除烦；桔梗宣肺利咽，祛痰排脓；黄芪补气升阳，固表利水，炒白术健脾益气，固表燥湿，与解表药、清热药配用，正所谓“正气内存，邪不可干”，攻伐时不忘顾护正气；再有生甘草既清热解毒，又止咳祛痰，还能补气健脾，调和诸药。全方有散有敛，能清能补，共奏解表清热、扶正固表之效。且从现代药理学角度来说，其组成药物具有抗病毒、提高免疫功能的作用，可以巩固西医抗病毒治疗效果，防止核酸复阳。《温疫论》云：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，其血必凝。”邪热炽盛，阴液销铄，阴亏血涸，可造成血行瘀滞而成瘀；且邪热亦可迫血妄行，造成血溢脉外而成瘀。针对患者余热未清及血行瘀滞的病机，又以血必净注射液静脉滴注，以清热解毒化瘀。血必净注射液以血府逐瘀汤为基础，主要由红花、赤芍、川芎、丹参和当归的提取物组成，具有活血化瘀、解毒散结的功效。多用于治疗因感染诱发的全身炎症反应及多器官功能失常综合征等，现代药理及临床研究证实其具有调控炎症反应、改善凝血功能、调整免疫功能等作用。

二诊时，患者辅助检查及影像学表现仍提示肺部感染，床旁查看患者时，神志转清，仍面色白，口唇色淡，舌淡嫩，无舌苔，脉细数。中医在血必净注射液化瘀生新的基础上，加强扶正，予独参汤口服以益气养阴。独参汤出自《十药神书》，由单味大剂人参煎汤而成，既能大补元气，复脉固脱，又能生阴液，以改善热病所致的阴液耗伤。且相关研究显示，独参汤可有效降低脓毒症患者乳酸及降钙素原水平，改善其血流动力学指标，是西医抗感染治疗的重要辅助。

中药干预后的第2天，患者神志转清，氧和改善，生命体征平稳，呼吸道症状减轻。辅助检查感染指标明显改善。

2.用药分析　这是一例中西医结合治疗的危重型新冠病毒感染患者，西医治疗以抗病毒、抗感染、氧疗、雾化排痰、抗凝、免疫与营养支持为主，中医根据病机辨证论治。初诊时患者昏迷，氧和差，已行气管插管接呼吸机辅助通气，辅助检查提示肺部感染严重。中医辨证为余热未清，血行瘀滞，正气不足，予解表清热，化瘀生新，扶正固表。二诊时患者神志转清，患者辅助检查及影像学表现仍提示肺部感染，临床表现仍为虚象，故在化瘀解毒的基础上，再大补元气，养阴液以扶正，诸法合用，取得良效。

3.得失点　本案是一则中医药干预后的成功案例。患者虽基础疾病不多，但平素正气不足，疫毒之邪乘虚而入，且发病后传变迅速。中医介入时虽已核酸转阴，但患者仍昏迷，氧和差，且已行气管插管接呼吸机辅助通气，肺部感染严重，故予疏风清热，扶正固表，并加强清热解毒、祛邪的同时，注意益气固脱，扶正祛邪。治疗过程中无不良反应。

本例高龄患者入院时呈现一派正衰邪盛神情。所谓正衰，乃出现面色白、神志昏迷等阳气虚脱病机；所谓邪盛，表现为咳嗽痰多色黄等痰热蒙蔽心窍的症状。在治疗上扶正的同时，要防止助邪气内闭；祛邪又易再度伤及正气，故而本例不宜重剂，而应取轻盈之法。

初诊时，荆银固表方取玉屏风散，扶助正气而不助邪气，取芦根、桔梗等药，仿千金苇茎汤之意，以清化痰热而又不伤正气。复诊时，因痰热之邪已见清除，乃用独参汤大补元气，配以血必净，构成补气活血法，仿王清任急救回阳汤之意，以扶阳活血，从而取得较好疗效。

（上海交通大学医学院附属第九人民医院万怡、史海霞、胡军整理）