第二节　病机

病机，即疾病发生、发展、变化及其结局的机制。由于各种致病因素侵袭机体，与机体正气相争，邪胜正负则引起气血凝滞、经络阻塞、营气不从、脏腑失和，导致阴阳失调，产生各种病理变化，从而导致外科疾病的发生。研究外科疾病的病机，目的是通过探讨外科疾病的发生、发展和转变的规律，揭示外科疾病的本质，为临床辨证论治提供根据。中医外科疾病的病机主要涉及邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和四个方面。

一、邪正盛衰

邪正斗争是一切疾病发生发展过程中一直存在的基本矛盾。邪正斗争过程中表现出邪正盛衰，既决定着疾病的是否发生，又影响病证的虚实变化，正如《素问·通评虚实论》所载：“邪气盛则实，精气夺则虚。”在发病前，正气盛则邪难伤人，正气虚则邪易侵入，即《素问·刺法论》所谓“正气存内，邪不可干”；在发病后，正气旺盛，正邪相争，临床多表现为阳证、实证，且病程发展顺利，预后多良好。全身症状可见高热、烦躁、便结、溲赤、舌红、苔黄、脉实有力等。局部症状常因病而异，如邪实正盛的阳证疮疡，局部表现为高肿根束，焮红热痛，脓液稠厚，易溃易敛等；正气不足则表现为阴证、虚证，正虚邪实或正虚邪恋则容易逆变，预后无差。全身症状见面黄神倦，或潮热盗汗，舌红或淡，脉虚无力等；局部多见患处色白，其形平塌或坚硬结肿，不红不热，不痛或微痛，溃后脓清稀，久不收口，迁延难愈，或毒盛内陷脏腑而为败证。因此，正气是邪正交争中消长进退的主要因素，决定着疾病的发展变化和预后及转归。

此外，在疾病的发展过程中，治疗亦影响邪正盛衰的变化。如阳证疮疡初期，内服大剂量苦寒药物，可使损伤正气，气血凝滞而毒聚不散；对疮疡脓成，无论阳证还是阴证，均应使用托法，切开引流，预防脓溃或溃后排泄不畅，致毒留肌肤、筋骨，甚而内攻脏腑。重证或久病伤正之后，或热毒伤阴，或脓泄气血大伤者，阳证实证皆可转为阴证虚证，从而导致正邪关系的本质发生动态变化。

二、气血凝滞

气是构成世界最基本物质，也是构成人体及生命活动的最基本的物质，包括先天之元气、水谷化生的精气和自然界的清气，具有推动、温煦、防御、固摄及气化作用。血是循行于脉中的富有营养的红色的液态物质，是构成和维持人体生命活动的基本物质之一，具有很高的营养和滋润作用。血由气推动而循行全身，脏腑、肌腠、筋骨等均需充足的血液滋养。《难经·二十二难》中说“气主煦之，血主濡之”，气血循行全身，周流不息，如环无端，共同发挥温煦和濡养功效。卫气和营气同源于水谷之精气，清代黄元御在《四圣心源·天人解》中载：“水谷入胃，化生气血。气之慓悍者，行于脉外，命之曰卫；血之精专者，行于脉中，命之曰营。”卫气是水谷之气中比较慓悍滑疾的部分，即《素问·痹论》所说：“卫者，水谷之悍气也。”《灵枢·本藏》中说：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”“卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”提示卫气具有温煦脏腑、肌腠、启闭汗孔的功能，并具有捍卫肌表、抗御外邪的作用；营气为水谷化生并运行于脉中的精微物质，与血共行脉中，以化生血液，营养全身，即《素问·痹论》中所言：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。”

外科疾病的发生，与人体的气血盛衰关系密切，且气血的盛衰亦关系着外科疮疡的发病、破溃、收口及预后。气血盛者，不易发病。“运血者即是气，守气者即是血”，气失血之濡养，则无所依附而郁结；血无气之统率，则离经散溢而瘀凝。所以气滞可以引起血瘀，血瘀亦多兼气滞。不论先有气滞、先有血凝，终形成气血凝滞。《黄帝内经》中已有气血凝滞导致外科疾病的论述，如《素问·生气通天论》中云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”《灵枢·痈疽》中亦云：“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数。寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”外科疾病一旦形成，必有外证表现，外证之形成必因邪毒与气血相搏，阻滞气血，导致气滞血瘀。故气滞血瘀是每一种外科疾病必有的病理机制之一。临床中气滞血瘀的表现则有寒化与热化两种病理机制。根据邪气的不同，素体的强弱，而有气滞于血与血瘀于气之分。

“气为血之帅，血为气之母”，气可行血，血以载气，相并周流。寒邪与气血相搏则凝滞不畅，火热之邪与气血搏之则血行太过。气因邪而郁，气滞则水停，化为痰饮；血因邪而瘀，脉道阻滞，化生为百病。外感六淫化热，五志过极化火，则热邪动血，气血壅盛，结聚于肌表，而生痈肿，局部则红肿热痛；结于脏腑，而成内痈，则剧痛而伴高热。寒湿之邪侵袭机体，为发阴证，寒邪凝滞，血脉瘀滞，结于肌表，则多局部色白漫肿；阻于经络则痹痛，得温则减；深结于筋骨，则局部无形而酸楚作痛，如阴疽、流痰等。若寒湿入络，血脉闭阻，局部气血痹塞不行，四末失于濡养，则出现麻木肢冷，甚至出现脱疽。

凡外科疾病初起，气血凝滞为其共同特点，详审病起于气或血，结合寒热虚实的辨别，采取不同的措施，以解决气血凝滞之癥结，达到各循其常，使疾病消于无形。气血盛衰决定脓液的性状，清代王维德《外科证治全生集·痈疽总论》中说：“脓之来必由气血，气血之化，必由温也。”气血旺则脓稠厚，气血衰则脓清稀。如果不及时施治，则营卫稽留不行，气血郁遏不通，病情将进一步发展。如脓已成者，应及时应用托法或借助针刀以溃之，便脓毒得以排出，否则可酿成坏证。正如《灵枢·痈疽》中云：“寒气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻。血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏。熏于五脏，藏伤故死矣。”气血盛者，则瘀滞因化脓而解，气血通达，则肌生肉长，渐趋愈合；气血衰者，溃后脓毒外泄，若瘀滞不解，余毒内存则疾病亦成慢性迁延。甚至邪毒日深，气血日益亏损，以至不能托毒聚集，难以化腐成脓外泄，终至腑脏生机日衰，邪毒流窜，导致不治。

总之，气血凝滞是外科非常重要的病机之一。气血凝滞的形成既与感邪之轻重有关，又与气血之盛衰相关。治疗得当，及时疏通气血则消外证于无形。若气血衰弱，则或日久化脓，或邪毒日深，病情渐重。气血凝滞是外科疾病共有的病理阶段，因此，及时正确地诊治气血凝滞，直接关系着外科疾病的转归和发展。

三、经络阻塞

经络分布全身，内属脏腑，外连体表，沟通上下内外，是气血运行的通路，具有运行气血、联络人体内外各组织器官的作用。明代申斗垣在《外科启玄》中认为：“凡有壅滞，是奇经八脉之所为病也。”局部经络阻塞是外科疾病总的发病机制之一，正如《外科秘录》所云：“五脏六腑各有经络，脏腑之气血不行，则脏腑之经络即闭塞不通，而外之皮肉即生疮疡。”因此，可以认为所有的外科病证，均有经络阻塞。如风寒湿邪入侵经络筋脉，则筋脉闭阻，活动不利，形成痹证或附骨疽等。

外科发病的部位不同即与感邪有关，同时与经络之虚实有密切的联系。人体经络的局部虚弱也能成为外科疾病发病的条件。毒邪客居之处，便是最虚之地，如外伤瘀阻后形成瘀血流注、白驳风，头皮外伤血肿后常可导致油风的发生等，即所谓“邪之所凑，其气必虚”“最虚之处，便是容邪之地”。

疾病部位所属经络与外科疾病的发生发展也有着重要联系。如有头疽生于项的两侧者，为足太阳膀胱经所属，该经为寒水之经，也为多血少气之经，所以难以起发。臁疮本属难以愈合之病，而外臁与内臁相比，则较易收口，原因是外臁为足三阳经所属，为多气多血之经，而内臁为足三阴经所属，为多气少血之经。

经络也是传导毒邪的通路，无论邪自外入，或由内外传，均是由经络相传。因此，体表的毒邪可由外传里而内攻脏腑，脏腑内在病变也可由里达表，均是通过经络的传导而形成的。

由此可见，经络阻塞与外科疾病的发生、发展、转归有着密切的联系。

四、脏腑失调

人体是一个完整统一的有机体。脏腑是人体重要组成部分，脏腑的功能可概括为：“五脏者，藏精气而不泄……六腑者，传化物而不藏。”《素问·至真要大论》中说：“诸痛痒疮，皆属于心。”《外科启玄·明疮疡大便秘结论》中亦云：“大凡疮疡皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经络不通而所生焉。”明代陈实功在《外科正宗·痈疽原委论》中云：“盖痈疽，必出于脏腑乖变，关窍不得宣通而发也。”因此，脏腑功能失调，可以导致外科疾病的发生。如心火亢盛、脾胃湿热火毒等可导致疮疡的发生；肠胃湿热蕴蒸，可发为粉刺；肺肾两虚，可发生瘰疬、流痰。即所谓“有诸内必形诸外”“有诸外必本诸内”。

外科疾病既可由脏腑失调而外发体表疮疡，又可因体表疮疡毒邪通过经络内传导致脏腑失和。在外科疾病发展的过程中，脏腑失调可出现各种病机变化。分述如下：

心五行属火，主血脉而藏神，开窍于舌，与小肠相表里。心为诸脏之大主，心动则五脏六腑皆摇。心火炽盛，迫血妄行，脉流搏疾，血脉失调，逆于肉里则为痈；血脉交错纵横则成血瘤；心火上炎，则口舌生疮；气行失常而郁结则舌肿色紫，或成舌菌；心火下移，小肠湿热则成淋浊之证；心血不足，肌肤失于充养滋润，化燥生风，则肌肤成瘙痒之证；外邪内侵，血脉受阻，凝滞不通，则疼痛难忍。亦有外邪火毒，迫入营血，内攻心脏，则神昏病危。

肺主宣肃，外主皮毛，上通喉鼻。外邪未解，郁而不发，蕴结成湿，化热生疮，蚀肺成痈。火毒外袭，肺气内虚，邪结咽喉，则成痈肿喉风。与气血相搏，结成鼻痔。肺气不足，卫外不固，营卫不和。邪气外袭，蕴结于皮毛之间，而成癣疥瘾疹。

脾主运化，外主肌肉四肢，开窍于口，其华在唇。脾健则气血化生充足；脾虚则生化乏源，而致气血不足，御外无力，百病丛生。运化失司，痰湿内生，随气而行，结于皮里膜外，则成流注、流痰；留于颈项两胁，则有瘰疬瘿瘤；阻于乳房则有乳癖；凝于外阴则成硬结；脾受邪热，津液不行，上攻口唇而成唇疔。

肝主疏泄，外主筋而开窍于目。情志内伤，肝气郁结，日久化火，迫于阴血，发于胸胁则有缠腰火丹、腋痈等；肝气不足，营血内亏，诸脉失养，风寒湿毒外袭，则成附骨疽、痹证等。

肝火内炽，毒火相搏，结于颈项则成瘿痈瘿瘤；肝经火热兼夹湿邪，下注前阴而成囊痈；肝郁日久，津液不行，血亦凝滞，气血瘀滞与痰浊相搏，结于经络之间，而成石疽、肿瘤等。

肾主精，为先天之本，元气之根。肾失封藏，精失固摄，流溢于精道，化成痰湿，阻滞血行，则生精浊；肾气衰败，邪毒外染结于前阴，则成肾之痈疽；肾气内虚，气化无力，湿热内生，日久而成为淋浊；肾主骨，肾亏骨空，痰浊结聚，风寒搏结，阻于骨节之间，而成流痰、龟背等。大凡外科疾病，日久则累及于肾，肾气虚损，预后多凶；肾气充足，病为向愈。

六腑失调导致的外科疾病，多与传导失职、气机不利、升降失常密切相关。胃气不降，痰湿内生，夹热上犯而成咽疮；阻于乳络而成乳疾；流于四肢而发流注疔肿；湿热下迫，阻于肛门而生痔漏；膀胱不利，气化不行，湿热阻滞而成淋癃；饮食不节，湿热内生，郁发于皮肉而成疥癣疮疹。总之，六腑失调，多与气机不利、传导失司有关，故其所致外科疾病，常有疼痛较剧、二便失调。

脏腑失调不仅可以导致各种外科疾病，而且影响外科疾病的发展和转归。如大疮溃后，肌肉不生，或收敛迟缓，多与脾胃失调、气血生化不足有关。脾主肌肉，脾胃为生化之源，健脾和胃，则气血盛而肌肉渐生；脾胃虚弱，则气血无以化生，溃疡难敛。清代顾世澄在《疡医大全·脾胃虚实传变论》中说：“元气之充足，缘由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充。”脾胃为后天之本，元气为人体生化之源，脾胃盛，则元气充盈，正气恢复而预后良好。历代医家总结临床经验，根据中医学理论，提出“五善”与“七恶”之候，来预测疾病的预后。所谓“五善”是指五脏功能良好；“七恶”是指脏腑、气血皆已衰败。即所谓：“五善见三则吉，七恶有二即凶。”故脏腑功能是否调和，不仅决定外科疾病的发生，而且决定其发展和转归。

综上所述，从外科疾病的发生、发展、变化的过程来看，它与气血、脏腑、经络、正气的关系是非常密切的。气血凝滞，营气不从，经络阻塞，以致脏腑失和，是外科疾病总的发病机制。阴阳平衡失调是疾病发生、发展的根本原因，因为气血、脏腑、经络均是寓于阴阳之中。无论病情深浅，每一种病从总体讲，必然表现出阴阳失调。正常状态下，人体的阴阳平衡是处于一定水平范围内的动态平衡。一旦各种致病因素破坏了这种关系，造成了阴阳的平衡失调，就能导致疾病的发生。